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2017年全市醫療機構依法執業綜合檢查8月月度通報

發布機構:   | 發布時間: 2017-09-30 18:09:18  |  點擊數: 2111 |  字號: 

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為進一步深化pt老虎機執法監督作風建設,貫徹pt老虎機綜合執法總體思路、政府改善軟環境工作要求及省衛計委“兩控四改”重點任務,持續深入開展pt老虎機重點問題專項整治行動,貫徹落實《醫療質量管理辦法》,按照“服務中監督、監督中服務”及“一套班子完成各專業檢查任務”工作要求,體現醫療機構全行業、全過程、全方位、全社會的“四全”綜合監管,按照《2017年全市醫療機構依法執業綜合檢查實施方案》工作安排,2017年7月21日至8月19日,pt老虎機執法督察總隊組織專家對14家醫療機構進行綜合檢查。現將檢查情況通報如下:

一、  基本情況

(一)檢查方法

此次綜合檢查的內容分為醫療質量、醫療收費、醫療機構及人員資質、傳染病防控、放射防護等五個方面。其中醫療質量方面包含管理制度及專業質控項目,如病歷、護理、院感、藥學、血液、影像、臨檢等。

檢查組嚴格執行執法全過程記錄和隨車紀檢監察制度,運用執法終端及時、準確上傳執法信息。放射pt老虎機監督員開展放射場所快速檢測,嚴格落實快檢設備“隨出、隨帶、隨用”的“三隨”工作要求。

病歷、處方必須由檢查組負責人和聯絡員現場隨機抽取。按照被檢查醫療機構科室(或診療科目)總數15%~20%的比例確定檢查科室(或診療科目),每科室抽取20~30份病歷,每個受檢單位抽取病歷數應控制在60~120份之間。處方按照受檢醫療機構上年度門診量的1‰抽取,抽查數量控制在100~1000份之間。遇有特殊情況需要另外或單獨抽取的病歷或處方或其他受檢資料不計算在上述樣本量范圍內。

(二)檢查結果

  7-8月檢查醫療機構14家,共抽查住院病歷760份,門診處方箋1320份;查看pt老虎機技術人員資質2096人;查內科、外科、婦產科等共196個點位。其中物價專家檢查病歷390份,門診處方1300份,涉及檢查總金額為293.644838萬元(含門診金額15.28713萬元,涉及病歷金額278.357708萬元);涉及違規金額1.18631萬元(門診處方違規收費3份,違規額0.00866萬元;其他醫療服務違規收費84份病歷,違規額1.17765萬元),占抽查金額0.40%。

此次檢查共發現問題390個,提出整改意見288條,針對所有的問題均提出了對應的合理化建議。

(三)各醫療機構總體得分情況

此次綜合檢查包括醫療質量綜合得分、醫療收費管理、醫療機構及人員資質、傳染病防控、放射防護管理等五個內容,每個內容各100分,共計總分500分。其中醫療質量綜合得分為醫療質量管理和各醫療質量控制專業項目的平均分。

 

序號

機構名稱

醫療質量綜合得分

人員及機構資質

傳染病

防控

放射防護管理

醫療收費

管理

總分合計

1

pt老虎機血液中心

96.00

97.53

97.27


100.00

488.50

2

pt老虎機急救中心

99.50

95.00

100.00


95.50

487.50

3

pt老虎機中醫醫院漢陽院區

95.83

97.03

99.00

100.00

95.50

487.36

4

市婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)

95.20

98.00

96.00

98.00

98.00

485.20

5

pt老虎機皮膚病防治研究所

92.50

98.00

99.00


98.50

485.00

6

蔡甸區人民醫院

91.50

94.90

99.00

98.00

98.00

481.40

7

pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)

95.50

94.50

97.50


96.00

479.38

8

pt老虎機漢口醫院

92.60

98.00

96.50

95.00

96.00

478.10

9

pt老虎機紅十字會醫院

93.86

94.50

98.00

96.00

91.00

473.36

10

長江航運總醫院

94.50

96.18

94.50

95.00

93.00

473.18

11

pt老虎機六七二中西醫結合醫院

91.00

95.40

95.60

92.00

92.00

466.00

12

pt老虎機武東醫院

90.87

91.00

96.11

88.00

95.50

461.48

13

湖北大中醫院

77.33

96.00

97.80

99.00

90.50

460.63

14

pt老虎機明仁中醫腎病醫院

83.97

98.33

97.50

92.00

85.00

456.80


平均分

90.12

95.42

96.95

94.38

93.00

470.04

 *表示存在合理缺項,合計得分按500分標化后的得分 

從檢查項目的平均得分上來看,得分由高至低分別為傳染病防控(96.95分)、機構及人員資質管理(95.42分)放射防護管理(94.38分)、醫療收費管理(93.00分)、醫療質量綜合得分(90.12分)、。由此可以看出各醫療機構對傳染病防控、機構及人員資質管理工作開展情況較好,重視程度較高。醫療質量得分首次出現了85分以下的機構,分別是pt老虎機明仁中醫腎病醫院(83.97分)和湖北大中醫院(77.33分),均為民營醫療機構,民營醫療機構醫療質量管理亟待加強。

  從醫療質量控制各項目的平均得分上來看,得分由高至低分別為制度管理(93.44分)、血透(93.33)、護理(92.72分)、臨檢(92.00)、血液(92.00)、病歷質量(90.44分)、藥學(83.60)。由此可以看出各醫療機構在醫療質量制度建設方面工作較好,對病歷質量和藥事管理有待加強。

  二、存在的主要問題

(一)醫療質量方面

制度建設:

1、醫療質量管理部門及制度建設不建全。湖北大中醫院未見2017年科室日常工作記錄。pt老虎機漢口醫院科室醫療質量管理組織制度不完善,科室管理人員醫療質量管理意識不強。pt老虎機皮膚病防治研究所科室醫療質量管理組織、制度不夠系統化。pt老虎機明仁中醫腎病醫院醫療質量技續改進措施未落實,未對醫療質量和醫療安全風險進行預警,未建立醫療安全與風險管理體系。pt老虎機紅十字會醫院手術相關管理制度未細化,如術前準備的相關管理制度、術后患者管理相關制度與流程。

病歷質量:

2、診斷不全,缺補充診斷。

pt老虎機明仁中醫腎病醫院病歷中均存在抗生素治療時,依據不足或者缺少癥狀學檢查作為依據(病案號:002156、002054、002083、002050、002129、002572、002055、002481、002471、002562);患者診斷為急性腸胃炎,使用頭孢呋辛鈉治療,依據不足(病案號:002157)?;頰噠鋃銜斃猿ξ稈?,但在處理中未按照適應癥來處理,使用了頭孢呋辛鈉,頭孢噻腸鈉(病案號:00215 )。

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)入院有初步診斷,病程記錄中鑒別診斷無分析內容,只有疾病名稱,術前討論過于簡單,無相關人員發言記錄(病案號:9115505);病例中產程圖畫得不完整,潛伏期無體現,胎頭下降曲線普遍未畫完整。

pt老虎機紅十字會醫院病程中均無記錄及分析,診斷依據不足(病案號310361出院診斷肺部感染、病歷號309994出院診斷尿路感染);患者尿道感染予抗炎治療,但是缺少尿常規、尿培養等檢查支持(病案號309928)。

3、特殊檢查與治療知情同意簽字。

pt老虎機中醫醫院漢陽院區知情同意談話簽字未落實到時分(病案號:6004294、6004589、6004585),特殊檢查及操作知情同意談話不規范(病案號:6004499、6004442)。

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)A4白紙上只有家屬意見及簽字,無醫療文書抬頭及醫師溝通內容(病案號:1048030、1025828)。

pt老虎機紅十字會醫院手術患者未簽署委托授權書(病案號:309749、312591、312004、311312),尤其是病案號為309009的患者,在手術中因擴大手術范圍家屬再次簽署手術同意書,但缺患者授權同意書;有告病重知情同意書簽署,但病程中缺記錄及分析(病案號309545)。

長江航運總醫院醫患溝通制度尚待進一步落實。(病案號2017011901患者拒絕手術,無方案替代選擇同意書,自動出院無相關告知書及病人簽字。病案號2017011901放療同意書簽字非病人本人但簽字人無相關授權委托)。

4、重要治療更改病程中無記錄。

湖北大中醫院病程記錄中首次上級醫師查房多數無鑒別診斷及預后分析,部分病歷治療更改未在病程記錄上反饋,對于明顯異常檢驗檢查結果無分析;病案號62203抗菌藥物使用無適應癥及病程說明。

pt老虎機紅十字會醫院會診記錄未當天及時記錄或者無病程記錄(病案號:310214、313204、309928、309030),尤其是病案號308100,行院內大會診,但缺少相應的病程記錄;患者有多次輸血,但病程中當天無記錄(病案號:309545、310361)。

5、簽字不規范。

pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)化驗單無醫師有效簽名(病案號:330293、331958、331675、332079、330934)。

湖北大中醫院部分病歷委托協議書及入院病友須知簽字不規范,個別病歷委托項目空缺,僅自費者簽字。

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)門診處方部分醫生簽名過于潦草(門診號:30442226、30442845處方箋)。

pt老虎機明仁中醫腎病醫院普遍存在病案中無上級醫生審簽現象和病歷首頁缺項。

pt老虎機中醫醫院漢陽院區陳述者與陳述者簽名不一致(病案號:6003564、6003082、6004470、6004562),病史小結及術后首次病程記錄書寫不規范及醫囑不規范(病案號:6004154、6004489、6004276、6004147、6004227、6004562、6004585),授權委托書上無患者簽名或填寫不全(病案號:6003564、6003014、6003082)。

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)病程記錄及上級醫師查房記錄,缺記錄醫師及上級醫師簽名(病案號:1058280);術前小結缺術者術前查看病人后簽名(病案號:1044328);胎心監護大部分無醫師簽字、審閱、診斷說明。

蔡甸區人民醫院電子病歷的簽名不規范,比如上級醫生無電子便簽。

6、書寫不規范。

pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)大病歷一般項目填寫不完善(病案號:331891),取消醫囑不規范(病案號:331647、330936、330917),手術同意書填寫不完整(病案號331981),診療措施有醫囑無記錄(術中心電監護、測血壓次/日)(病案號332010),手術核查單不規范(病案號:331766、330910、325977)。

湖北大中醫院病歷中無抗菌藥物皮試醫囑(病案號0161929);病歷中病程記錄時間與住院時間不符(病案號0161890);病歷中病程2016.6.4血常規結果與病程回報不符(病案號0161375)。

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)兩份引產的病歷中,病程記錄無死嬰去向記錄,無分娩過程記錄(病案號:9115608、9082248);術前檢查結果異常,病程記錄中未分析(病案號1046057);病歷首頁中,損傷原因、病理診斷缺項(病案號1056777);婦產科入院診斷泛用“初步診斷”,無“最后診斷”。

長江航運總醫院部分病歷存在醫囑涂改現象。(病案號:2017010413、2017014955)。

蔡甸區人民醫院門診處方有用量沒有具體用法,只寫“備用”,不規范;未使用2016年病歷書寫模板,如骨科有三個不同的大病歷模板;圍手術期相關文書書寫不規范,如術后首程記錄時間延遲,缺術后生命體征、麻醉術后訪視記錄簡單、手術安全核查提前記錄等。

7、其他個性問題

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)婦科存在收治產科病人現象,抽查5份婦科病歷,3份為產科病歷(病案號:9082345、9082248、9115608);

蔡甸區人民醫院會診人員資質不符合要求,如急會診麻醉科派出的醫生為住院醫師。

護理質量

8、床護比不達標。如市婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)、pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)、pt老虎機武東醫院、pt老虎機紅十字會醫院、pt老虎機六七二中西醫結合醫院臨床護理人力資源配備不足,床位使用率高的臨床科室護士比未達到標準要求。

9、護士培訓工作有待加強。pt老虎機漢口醫院護理專科培訓內容不夠細化、完善;pt老虎機武東醫院各級護理人員規范化培訓無針對性;pt老虎機六七二中西醫結合醫院無急診科、手術室專科護士的培訓及考核,新護士培訓工作滯后。

10、其他個性問題

市婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)腸外營養支持(TPN)在治療室配制,配制人員資質無授權,存在安全隱患(應在營養科或生物安全配制柜配制,相應人員應取得藥學部授權)。

pt老虎機武東醫院特殊科室、手術室、急診科等部門未建立資質準入及定期復訓考核制度;急診科輸液執行雙人核查制度不規范、婦產科病房危急值報告及處置不規范(2015年-2016年缺記錄);手術室標本處理流程存在安全隱患,標本由巡回護士處理、手術醫生帶回病房再由醫生送到檢驗科,無相關交接記錄。

pt老虎機六七二中西醫結合醫院護理人員崗位管理方案不詳實,無護理人員績效考核方案;院級護理人員培訓計劃內容單一,未涵蓋各級各類護理人員。

藥事管理

11、臨床藥師配備不足,藥學專業技術人員比例不達標。如長江航運總醫院、蔡甸區人民醫院等。

12、未開展藥物濃度測定及基因檢測工作。如pt老虎機漢口醫院、長江航運總醫院、蔡甸區人民醫院、pt老虎機紅十字會醫院。

13、診斷與用藥不相符。

市婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)處方箋門診號:30443998,診斷自然流產,用滋腎育胎丸;處方箋門診號:30441695,診斷停經待查,用保胎無憂片。

長江航運總醫院偶有用藥不規范。(病歷號2017009868輕度脂肪肝用胎盤多肽適應癥不明確?;頰呃釤炻?,淋巴結炎,肝功能正常,無肝病史,未使用肝毒性藥物,但用谷胱甘肽適應癥不明確)。

蔡甸區人民醫院門診處方診斷與用藥不符,如診斷高血壓開具的藥物是消化系統用藥。輔助用藥不合理,如銀杏達莫、醒腦靜、神經節苷酯、血塞通,適應癥不明確,重復用藥(病歷號315315)。

14、抗菌藥物的管理與使用。

pt老虎機明仁中醫腎病醫院抗菌藥物分級管理未落實,藥師未對臨床用藥進行監督、指導;抗生素使用時,皮試時間在醫囑之后(病案號:002129、001832、002095 );存在抗生素治療時,缺少病源學檢查(病案號:002471、002562、002486、002083、002572)。使用抗生素時治療時間早于皮試時間(病案號002095)。

長江航運總醫院門診處方存在抗生素與激素聯用等不合理使用情況(處方號:1289977、1286994、1290092)。

pt老虎機漢口醫院抗菌藥專項點評覆蓋的醫生人數及處方張數無統計分析報告。

蔡甸區人民醫院抗菌藥物預防用藥選擇品種不合理(病案號312376);抗菌藥物用法用量不合理,如頭孢曲松,單次劑量過大,給藥頻次不合理(病案號314942)。

臨床檢驗:

15、實驗室布局不合理。如pt老虎機漢口醫院、pt老虎機皮膚病防治研究所、pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)、pt老虎機紅十字會醫院。

16、室內質控待加強。如pt老虎機漢口醫院室內質控項目不完善,無化學發光項目檢測;pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)室內質控欠規范;pt老虎機武東醫院部份項目未開展室內質控,如手指血糖等;長江航運總醫院室內質控不規范,如靶值及CV值設置有誤,失控未處理及分析;pt老虎機六七二中西醫結合醫院沒有室內質控重點項目的質量控制流程。

17、其他個性問題

pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)HIV初篩實驗室無資質。

pt老虎機血液中心未能參加市臨檢中心室間質評及POCT質評。

pt老虎機六七二中西醫結合醫院臨床科室沒有登記及處理2017年8月7日患者程某和余某的危急值。

血液透析管理:

18、病區面積、分區不合理。pt老虎機明仁中醫腎病醫院、pt老虎機紅十字會醫院、蔡甸區人民醫院。

19、缺專職工程師。如蔡甸區人民醫院、市婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)。

20、長江航運總醫院血透室及同層病房均無搶救設備-除顫儀,必要的搶救設備不足;血透室質控安全分析會過于簡單,應將傳染病四項、透析水質、急性并發癥、KPI分析等項目均包含在內。

血液管理:

21、輸血治療同意書書寫。pt老虎機紅十字會醫院輸血前檢查項目未填寫齊全;pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區)病案號1054941中,患者7月4日20時50分輸血漿,但病歷中缺少輸血漿前輸血治療同意書的簽訂;蔡甸區人民醫院輸血治療同意書時間有漏登現象。

(二)醫療收費方面

1、醫療服務診療:部分醫療機構存在醫囑書寫記錄欠規范,如:

pt老虎機漢口醫院:(1)病程記錄不規范:首次病程診療計劃中,血生化檢查未記錄醫囑檢查項目明細(如:肝腎功能、血脂、電解質、肌鈣蛋白、降鈣素、輸血常規等檢查項目)(病案號:175018、168925、175694);(2)醫囑記錄不規范:①病案號:174436,長期醫囑記錄必要時氧氣吸入,實際收費3.5小時,但該患者從5月12日入院至5月19日出院,期間未見停止醫囑,也無護理單記錄;②病案號173185,該患者長期醫囑記錄血氧飽和度監測,患者從4月24日17點13分至4月29日9點14分出院期間,共監測17小時,未見停止長期醫囑,但只計費2小時,按醫囑記錄少計費用15個小時;③臨醫囑記錄輸血常規,未記錄需要檢測的“乙肝6項、人免疫缺陷抗體測定、丙肝、梅毒等項目明細,與收費項目不相符。(3)病案號170765中,該患者電子生物反饋療法-肌電,每日進行1次,每周6天,3月10日至3月27日 共18天,病例中按30次計費,既無治療次數記錄資料,又無患者計費知情確認,醫囑不規范;(4)病案號172395, 4月10日告知患者進行手術,記錄中有患者拒絕手術描述,而在描述患者拒絕手術之前的4月6日至4月7日,首次病程及主任查房記錄描述中,未見預測患者腰椎間盤突出有需要手術的方案,其相關檢查在首次病程診療計劃實施送檢已完成(包括須手術的凝血、艾滋、梅毒、丙肝、乙肝等檢查項目),應事先告知患者檢查項目,避免過度檢查。(5)病案號175699,層流手術加收10%價格未見拓展子項目及編碼,掛靠手術項目組套計費,欠規范。

湖北大中醫院:(1)醫囑心電圖英文縮寫為ECG,未界定具體通道數。(2)肝腎功能、血脂、風濕全套等未注明具體檢查項數。

pt老虎機六七二中西醫結合醫院:收取中醫辨證論治主任醫師費用。無查房記錄,欠規范(病案號:91337、91369、91268、90239)。

2、醫療違規收費

7-8月物價專項檢查中,受檢的14家醫療機構中均存在違規收費行為,如:(1)自立項目定價資料不全和自立材料收費,其中定價資料不全收費1245元,自立材料一次性沖洗袋、敷貼收費;(2)超政府指導價幅度收費:398元;(3)分解項目重復收費:723元;(4)未提供服務收費:72.6元;(5)靠標準收費:405;(7)其他醫療服務違規收費現象涉及金額 6268.80元(有醫囑多收費3247.7、無醫囑收費2177、一護到底178、有醫囑無報告單結果38、有醫囑無治療記錄475、有醫囑無護理記錄13.1、有醫囑無病程多收140)。

具體醫療服務違規收費明細情況如下:

pt老虎機急救中心:涉及門診處方2份計76.6元,占問題處方金額618.1元的12.39%,其中:(1)未提供醫療服務收費:院前急救病歷201706020720203中,未提供輸液、靜脈穿刺置管術、血糖等醫療服務收費(涉及金額72.6元)。(2)有醫囑無護理記錄:院前急救病歷201706020720202中,醫囑氧氣吸入未記錄用量(涉及金額4元)。(3)自立收費項目,如敷貼。

pt老虎機明仁中醫腎病醫院:涉及病歷9份計3173.7元,占問題病歷金額34858.72元的9.16%,其中:(1) 病案號(001766、001817、001918)超政府指導價提高標準收費,超聲計算機圖文報告多收費10*3=30元。(2)病案號(001766、002476、001832)服務內容與醫囑不符變相套標準收費:霧化吸入套中藥熏洗治療(半身)多收費19*5=95元;中藥熏洗治療(局部)按照中藥熏洗全身多收費7*23+16*8=289元;皮下注射套皮下輸液多收費1元/次。(3)無醫囑收費: 病案號(001766、001918)中藥飲片多收951.1元、碳氫鈉片多收費1731.5+12.55*2=1756.6元、頭孢呋鈉多收費50元。

pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區):涉及病歷4份計1331元,占問題病歷金額28173.07元的4.72%,涉及處方1份計10元,占問題病歷金額83元的12.04%,其中:(1)自主定價資料不全:部分常規項目無定價資料:病案號17007595,翼狀胬肉切除+角膜移植術 1200元。病案號17007605,十二通道心電圖 45元,定價資料不全。(2)無醫囑收費:病案17008635,前置鏡眼底檢查30元/次。(3)重復收費:病案號17008588,收同部位小換藥同時重復收取外擦藥物治療重復56元:門診處方號705134,收彩色打印照片時重復眼底照相分別收費10元/次。

pt老虎機中醫醫院漢陽院區:涉及病歷2份計564元,占問題病歷金額13360.24元的4.22%,其中:(1)無醫囑收費:病案號:4004071、6004597,CT三維重建、計算機X成像564元。(2)自立耗材收費:一次性沖洗袋。(3)草藥醫囑或病程記錄與收費不符,病案號:6003642。

長江航運總醫院:涉及病歷5份計2100元,占問題病歷金額85637.38元的2.45%,其中:(1)無醫囑收費:病案號10725,心功能測定1050元、持續呼吸功能檢測72元;病歷號11890,日常生活能力評定33元/次;病案號11855脫氧核糖核酸(DNA)測序300元/項;(2)有醫囑多收:病案號009218氧氣吸入4/小時*2小時、射頻電療270元;(3)超政府指導價幅度收費。病案號12438核磁共振平掃同時增強檢查,增強掃描超政府指導價幅度未按100/部位加收,多計費368元。

湖北大中醫院:涉及病歷6份計314元,占問題處方金額21515.2元的1.46%,其中:(1)分解項目重復收費, 如:病案號00161894、00161375、00161928、00162202、00161401,腹部彩超(肝、膽、脾、胰、雙腎),分解雙腎按第二部位收費,多收60/部位*5=300元。(2)有醫囑多收費,如:病案號01623205,多收二級護理、三人間住院診查費各一天共計14元。

pt老虎機六七二中西醫結合醫院:涉及病歷28份計2674.7元,占問題病歷金額238388.8元的1.12%,其中:(1)重復收取床位費2元/天。(2)靜脈輸液中配藥套收靜脈輸液注藥加收(共性)。(3)留置靜脈針套收靜脈穿刺置管術(病案號91103、89979)。(4)無醫囑收費(拔甲治療病案號91004,三級護理病案號90808,一般專項護理病案號90857、91117、91182),醫囑與收費不一致(局麻病案號90814,日常生活評定病案號90202)。

pt老虎機漢口醫院:涉及病歷11份計476元,占問題病歷金額48874.03元的0.97%,其中:(1)重復收費:病案號175694中經膀胱鏡輸尿管取出(雙J管)術收費400元/次,錯誤套用經膀胱輸尿管插管術400元/單側同時項標準,重復收取膀胱鏡使用費280元/次*1;(2)無醫囑收費:病案號175694中膀胱沖洗18元/次*1;(3)患者出院治療病情好轉或治愈,未適時調整護理級別:①病案號175018、171168、168925、170402、175699、170407、168705、171534,一級護理到底20元/日*8=160元;②病案號172395、174436,二級護理到底9元/日*2=18元(涉及金額178元)。

pt老虎機武東醫院:涉及病歷4份計239.1元,占問題病歷金額29398.65元的0.81%,其中:(1)有醫囑治療記錄:病歷號52111 葡萄糖測定(床邊血糖儀檢測)2.5/次*2+血糖試紙2.05*2片計9.1元。(2)有醫囑多收費:病案號51665 血氧飽和度監測6元/小時,應收46小時計276元,多收6/小時*8小時計48元;病案號50847行為觀察和治療26元/次*1、行為矯正治療16元/日*1。(3) 有醫囑無病程記錄多收:病案號52342婦科微波治療醫囑每天一次,病程無描述,執行記錄一部位,多收35元/每部位*4計140元。

pt老虎機十一醫院:涉及病歷8份計644元,占問題病歷金額139242.96元的0.46%,其中:(1) (1)有醫囑多收費:病案號310121,靜脈輸液注藥加收多收2元*8次=16元;病案號310338,靜脈輸液每增加一組加收多收2元*6次=12元。病案號308981,院內會診有會診記錄多收費20元;(2)分解決項目重復收費:病案號309406,彩色多普勒超聲常規檢查腹部彩超分解雙腎按第二部位收費45/第二部位;(3)無醫囑收費:病案號309230,常規心電圖檢查床邊加收5元/次;病案號307231,動脈內壓力監測18元/小時、特大換藥35元/次。(4)有醫囑無報告單結果粘貼:病案號309751,胎心監測收費為2次(18元*2),缺報告單1份18元/次。(5)有醫囑無治療記錄:病案號310755,特殊物理降溫25元/次*19次=475元。

蔡甸區人民醫院:涉及病歷4份計184元,占問題病歷金額55401.04元的0.32%,其中:(1)有醫囑多收費: 病案號308993產前檢查醫囑13/次*2次,收費6次,多收13/次*4計52;(2)無醫囑收費:病案號311282產前檢查13/次*4次。(3)套標準收費:病案號312370、305739膀胱沖洗15元/次,套按膀胱灌注35元/次多收20/次。

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心(香港路院區):涉及病歷2份計50元,占問題病歷金額15273.49元的0.32%,其中:(1)重復收費:病案號1058280,收一級護理同時重復收取一般專項護理10*3=30元。(2)有醫囑無報告單結果:病案號1024926,心電事件記錄無檢查結果20元/次。

pt老虎機皮膚病防治研究所:涉及病歷1份計8元,占問題病歷金額6575元的0.12%,其中:(1)有醫囑多收費:住院號:6185患者住院天數8天,實按9天計費,多收住院診查費6/日*1,三級護理費2元/日*1。

(三)機構及人員資質方面

1、機構資質:

蔡甸區人民醫院《醫療機構執業許可證》未登記核準醫學影像科二級科目“腦電及腦血流圖診斷專業”,超范圍開展TCD檢查。

pt老虎機武東醫院醫療機構執業許可證上未核準有疼痛科,但掛牌有疼痛科開展診療活動。

pt老虎機六七二中西醫結合醫院《醫療機構執業許可證》未核準感染性疾病門診,醫院設有感染性疾病門診,開展有發熱門診和腸道門診。

pt老虎機第十一醫院皮膚科開展激光美容、光子嫩膚等診療項目,但機構執業許可證中未核準美容皮膚科科目;開設康復科,但未核準康復醫學科科目;開設艾滋病咨詢門診,但未核準皮膚性病專業二級科目。

2、登記備案:蔡甸區人民醫院現使用的“協和醫院(江北)院區”名稱未登記備案。長江航運總醫院PCR實驗室開展基因檢測項目未登記備案。pt老虎機婦女兒童醫療保健中心腎內科血液透析室開展血液透析診療活動未在《醫療機構執業許可證(副本)》上登記備案。

3、診療科目掛牌不規范:pt老虎機武東醫院科室掛牌不規范:心身疾病科門診、婦道科門診、大學生抑郁專病門診。pt老虎機六七二中西醫結合醫院診療科目掛牌不規范,院內掛牌“糖尿病科”,住院部以“糖尿病診療(管理)中心”名義宣傳。

4、醫護人員執業注冊未及時變更。蔡甸區人民醫院處方號53960115婦產科醫生袁平未變更執業地點。湖北省大中醫院抽查病歷中有2名已離崗護士,醫院不能出示《護士執業證書》。pt老虎機第十一醫院特聘專家王祥未辦理執業注冊變更手續(病案號307177);婦產科醫生龍青云未變更注冊地點。長江航運總醫院聘請的北京天壇醫院醫師執業未辦理執業地點變更。

5、涉嫌使用非pt老虎機技術人員。pt老虎機血液中心獻血者體檢征詢表中采血者簽名為“李季”,現場不能出示其pt老虎機技術人員相關資質證書。pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)病案號(331650、331655)護理單上簽名護士,劉東未取得《護士職業證書》,病案號(331659)簽名醫師,張婕未取得《醫師資格證書》。pt老虎機六七二中西醫結合醫院檢驗報告單中簽名的彭娟、姚凡檢驗員,該院不能出示相關資質證書。pt老虎機武東醫院曾奇無醫師執業證書,但在精三科病歷中有單獨簽名;藥房新進人員無藥師資格證,但胸牌上標有職稱。

6、醫師超范圍執業。pt老虎機六七二中西醫結合醫院體檢中心內科診室江桂青醫師坐診,該院出示江醫師醫師執業證書的執業范圍為皮膚病與性病專業。pt老虎機武東醫院喬娟執業范圍為內科,在兒科執業,開具兒科處方。

7、未取得專項資格上崗。長江航運總醫院病案號201711370中,三維頸動脈超聲數據分析報告為護士薛倩簽名,其不能出示設備操作證。pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)精麻藥品調劑人員藥房林莉未取得精麻藥品培訓證明。

8、人員配置不足:

pt老虎機婦女兒童醫療保健中心專業技術人員配備少于規定要求的8%;臨床藥師為3名,少于三級醫院至少配備5名的要求。

pt老虎機漢口醫院pt老虎機專業技術人員共計679名,藥學專業技術人員30名,少于8%的要求。臨床藥師為4名,少于三級醫院至少配備5名的要求。

湖北省大中醫院為一級醫院,目前只有2名護士在崗,未達到配置標準;藥學專業技術人員小于本機構pt老虎機專業技術人員8%。

pt老虎機武東醫院為三級醫院應該配備臨床藥師5名,實際上只配備2名;開放床位數為499張,全院共配備醫生、護士、藥師、技師290人,pt老虎機專業人員配備不足。

pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)無臨床藥師;護士配備數量不足(1:0.34)。

pt老虎機六七二中西醫結合醫院藥學專業技術人員與本機構pt老虎機專業技術人員配備比為4.7%,低于8%的標準。

9、醫療機構投入使用的牙椅數超出核準數量問題:蔡甸區人民醫院、pt老虎機武東醫院。

10、抗菌藥物臨床應用:pt老虎機婦女兒童醫療保健中心抗菌藥物分級管理目錄及供應目錄目前正在向省衛計委備案中。pt老虎機漢口醫院特殊抗菌藥使用未嚴格落實分級管理,中級醫師可開具特殊抗菌藥處方。pt老虎機皮膚病防治院采購抗菌藥物未向pt老虎機行政部門備案。

(四)傳染病防控方面

1、病原微生物實驗室相關問題,主要表現為:

(1)二級生物安全實驗室檔案資料、設施設備不全或部分設施設備不能正常使用,如pt老虎機蔡甸區人民醫院、pt老虎機六七二中西醫結合醫院。

(2)二級生物安全實驗室未辦理備案手續:如pt老虎機中醫醫院(漢陽分院)。

2、醫療廢物處置及污水處理相關問題,主要表現為:

(1)醫療廢物存在登記不全、登記不規范、計量不準確、未在規定時間內及時轉運、醫療廢物暫存間貯存設施設備不符合pt老虎機要求或醫療廢物轉運合同簽訂不規范等問題,如pt老虎機明仁中醫腎病醫院、pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)、pt老虎機六七二中西醫結合醫院、pt老虎機第十一醫院、pt老虎機皮膚病防治所、pt老虎機血液中心。

(2)醫療機構現場未見污水處理余氯檢測的試紙和量具或提供的院內污水余氯測定記錄表顯示余氯值每日數字恒定不變,不符合常理:如pt老虎機六七二中西醫結合醫院、pt老虎機皮膚病防治所、pt老虎機漢口醫院。

3、消毒隔離制度執行情況相關問題,主要表現為:

(1)醫療機構手術室、內鏡室(中心)、消毒供應室(中心)、血液透析室(中心)等個別重點科室布局不規范、設施設備配備不符合要求等問題:如pt老虎機六七二中西醫結合醫院、pt老虎機婦女兒童醫療保健中心、pt老虎機蔡甸區人民醫院等。

(2)醫療機構手術室個別部位有破損、無菌物品存放間存放溫度不達標:如pt老虎機六七二中西醫結合醫院。

(3)未按照相關規定按時更換30萬級層流消毒供應中心濾芯:如pt老虎機武東醫院。

(4)未按照相關規定配備紫外線消毒燈或紫外線消毒燈登記不規范:如pt老虎機漢口醫院、pt老虎機血液中心。

(5)醫療機構使用中的消毒產品未按照要求索證或索證不全:如長江航運總醫院。

4、疫情報告及疫情控制相關問題,主要表現為:

(1)醫療機構內未見疫情報告卡及疫情報告登記本:如湖北大中醫院。

(2)醫療機構院內預檢、分診設置不合理或執行不到位:如pt老虎機愛爾眼科醫院(武昌院區)、pt老虎機六七二中西醫結合醫院。

5、預防接種相關問題,主要表現為:

(1)現場第一類疫苗的品種和接種方法未公示或公示不全:如pt老虎機漢口醫院、長江航運總醫院。

(2)現場不能出示疫苗冷藏保管制度:如pt老虎機武東醫院。

(五)放射防護方面

1、未按照規定對放射診療設備定期進行狀態檢測、放射診療工作場所和防護設施定期進行放射防護檢測:如pt老虎機漢口醫院二七院區1臺DR設備不能出示近一個有效年度內的設備狀態檢測報告;pt老虎機武東醫院不能出示C臂機機房的防護檢測報告、牙片機房的設備狀態檢測報告及機房防護檢測報告。

2、放射工作人員職業健康管理工作不合規范,主要表現為:

(1)放射工作人員未辦理《放射工作人員證》:如pt老虎機武東醫院李志祥等5人未辦理《放射工作人員證》;pt老虎機六七二中西醫結合醫院劉宇飛1人未辦理《放射工作人員證》。

(2)放射工作人員培訓、個人劑量監測、職業健康檢查的相關內容和結果未及時記錄在《放射工作人員證》中:如pt老虎機婦女兒童醫療保健中心、pt老虎機明仁中醫腎病醫院、pt老虎機武東醫院、pt老虎機六七二中西醫結合醫院。

(3)放射工作人員未定期開展培訓、個人劑量監測工作:如pt老虎機武東醫院蘆雋軒等2人未進行個人劑量監測;pt老虎機明仁中醫腎病醫院未進行本周期內的培訓。

3、放射機房內未按規定配備并使用個人防護用品:如湖北省大中醫院機房內未見陪檢者防護用品;pt老虎機第十一醫院在開展放射診療工作時未按照規定對受檢者使用個人防護用品;長江航運總醫院放射科未按規定使用受檢者、陪檢者個人防護用品。

4、個別機構還存在一些其它問題:如pt老虎機六七二中西醫結合醫院對本機構放射診療工作的定期檢查管理資料不全;蔡甸區人民醫院胃腸機房內放置雜物、工作狀態指示燈門燈聯動不靈敏;長江航運總醫院口腔科機房門電離輻射警告標志損壞。

三、下一步工作要求

各檢查組針對本次檢查存在的問題,向各醫院進行了現場反饋,并在檢查完成后的一周內,下達了《醫療機構依法執業綜合監督檢查督察意見書》,分門別類的將詳細的問題清單反饋給了各醫院,并要求各單位針對問題發生的原因,按照有關規定追究相關人員責任。同時,要求各醫院在兩個月內認真落實整改,在意見簽收之日起二個月內完成整改工作,并提交書面整改報告及有關責任的處理意見。市、區pt老虎機監督機構將在兩個月后,組織“回頭看”,對未整改到位的問題,依法立案查處。

 

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2017年9月30日